........................................................ 							 
imię i nazwisko / nazwa podatnika 

……………………………………
Adres siedziby / lub adres do korespondencji

........................................................ 
NIP przedsiębiorcy /Telefon

Burmistrz Stronia Śląskiego

Wniosek o  zwolnienie z podatku od nieruchomości przyznawanej na podstawie uchwały nr XXX/212/21 Rady Miejskiej w Stroniu Śl. z dnia 29.01.2021r. w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości w związku z COVID-19 .     
Wnoszę o :
1. Zwolnienie z podatku od nieruchomości tj. grunty, budynki i budowle związane z prowadzeniem działalności gospodarczej objętej kodem PKD* : 55.10.Z  lub  55.20.Z  lub  49.39.Z  , za miesiąc(e)….…………………… 2021 r., w związku z wystąpieniem spadku obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia COVID-19, o co najmniej 25% 
2. Wniosek dot. nieruchomości położonej w: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Informacje o spadku obrotów**
Kategoria	Wartość  	

Obrót**  z działalności w m-cu , roku 2020:
…………………………………………..……
Okres dwóch następujących po sobie  dowolnych miesięcy od 1 stycznia 2020r. ( suma )	
 …………………..zł 

( x )	

Obrót**  z działalności w m-cu , roku 2019:
…………………………………………………
Okres dwóch następujących po sobie ,  analogicznych  jak w roku 2020 , miesięcy od 1 stycznia 2019r.  ( suma )	
…………….….. zł

 ( y )	
Spadek obrotów  w % : 	
…………………%	

Obliczenie spadku obrotów dokonujemy według algorytmu: 𝑥−𝑦 / y * 100
gdzie: 
X= suma  obrotów w okresie 2 kolejnych miesięcy kalendarzowych w 2020 r. 
Y= suma obrotów w okresie analogicznych 2 kolejnych miesięcy kalendarzowych w 2019 r. 
Wynik, to procentowy spadek obrotów w 2020 r. w stosunku do 2019.

2. Do wniosku dołączam (właściwe zaznaczyć): 
 Informację o nieruchomościach i obiektach budowlanych IN-1 wraz z załącznikami ZIN-1 i ZIN-2. 
 Deklarację lub jej korektę na podatek od nieruchomości DN-1 wraz z załącznikami ZDN-1 i ZDN-2. 
 Formularz Informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19 .
1. Oświadczam, że zawarte we wniosku informacje o spadku obrotów gospodarczych są zgodne z prawdą. 
2. Oświadczam, że nie posiadam na dzień złożenia wniosku  zaległości z tytułu podatków , opłat i innych należności wobec Gminy Stronie Śl.
3. Oświadczam, że nie otrzymałem i nie ubiegam się dofinansowanie na ten sam cel z innych środków publicznych.

…….…….………	………….………………….
     Data						      Podpis przedsiębiorcy

* Właściwe podkreślić.
** Obrót: Wszystkie wpływy ze sprzedaży towarów i usług, pomniejszone o kwotę należnego podatku    
    	   dochodowego.